REVİZYON RİNOPLASTİ

REVİZYON RİNOPLASTİ

Bir önceki rinoplasti ameliyatının istenmeyen sonuçlarını gidermek için yapılan ameliyattır. Terminolojide bazı tartışmalar vardır. Bazılarına göre cerrahın kendi yaptığı ameliyatın olumsuz sonuçlarını düzeltmek için yapılan ikinci ameliyata revizyon rinoplasti, başka cerrahlarınkini düzeltmeye sekonder rinoplasti denir. Ancak yaygın kullanımı ilk ameliyatı kim yaparsa yapsın 2. 3. veya daha fazla yapılan düzeltme ameliyatlarına revizyon rinoplasti denir. Ne yazık ki rinoplasti ameliyatı her hastada olumlu sonuçlanmamaktadır. Burun ucu sıkılmış-daralmış, geniş, asimetrik, düşük, sarkık veya aşırı kısalmış ve kalkık (domuz burnu) görünümde olabilir. Burun delikleri asimetrik veya geniş olabilir. Burun yan duvarlarında çökme (alar kollaps) ve nefes alma güçlüğü olabilir. Burun sırtındaki kemer devam ediyor olabilir, burun sırtında çöküklük, burunda kıkırdak kemerin yetersiz alınması sonucu papağan burnu (pollybeak) görünümü veya aşırı alınması sonucu burun sırtında çökme (saddle nose) olabilir.Burun orta kısmında ters V görünümü, eğri burun (twisted nose), deviasyonun devam etmesi, burun sırtında düzensizlikler, burun içi veya dışında aşırı skar (nedbe) dokusu gelişimi, deri ve yumuşak doku problemleri olabilir.

Aslında primer rinoplastideki estetik ve fonksiyonel komplikasyonlar revizyon rinoplastinin endikasyonlarını (gerekçesini) oluşturmaktadır. Ne yazık ki primer rinoplasti sonrası %7-15 oranında revizyon (düzeltme) ameliyatı gerekmektedir. Bunların bir kısmı minör bir kısmı ise majör revizyon gerektirir. Minör revizyonda; ilk ameliyatın sonucu kabul edilebilirdir ve küçük rötüşler gerekmektedir. Hasta mevcut burnu ve genel görünümü ile mutlu olabilir ama küçük düzeltmeler isteyebilir. Ancak önceki rinoplasti ameliyatı sonucunda belirgin şekil bozukluğu varsa major revizyon gerekir.

Revizyon rinoplasti için önceki ameliyattan sonra yaklaşık 1 yıl beklenmelidir.

Ameliyat Öncesi Değerlendirme?

Ameliyat öncesi değerlendirme primer rinoplasti gibi olmakla beraber daha detaylı ve dikkatli olmayı gerektirir. İlave olarak, greft ihtiyacı olup olmayacağı ve olası kaynaklar belirlenmeli ve hastanın onayı alınmalıdır.

Estetik Değerlendirme;

Başarılı bir cerrahi sonuç için burnun detaylı analizi şarttır. Burada ilk olarak cilt incelenir. Cilt cilt altı dokunun kalınlığı, kalitesi, bütünlüğü, hareketliliği ve altındaki burun yapıları ile ilişkisi değerlendirilir. Bu esnada az rezeksiyon, aşırı rezeksiyon, asimetrik rezeksiyon tespit edilir. Burunda önceki operasyonda dokunulmamış alanlar anlaşılmaya çalışılır. Sonrasında muhtemel greft alanlarının varlığı araştırılır.
Burun sırtında osteotomiler ve pozisyonları değerlendirilir. Çok yüksek, normal veya çok düşük olabilirler. Düz veya bükülmüş (eğri), geniş veya dar mı? Revizyon osteotomiler gerekecek mi? Açık çatı veya rocker deformitesi var mı? İlaveten burun kemerinin ve burun kemiğinin az veya çok alınıp alınmadığını değerlendirmek gerekir. Ayrıca düzensizlik açısından burun sırtının muayene edilmesi gerekir.
Orta çatının değerlendirilmesinde ters V deformitesi ve orta çatı darlığı olup olmadığına bakılmalıdır. Yapısal destek (greftler) gerekip gerekmediği değerlendirilir. Kıkırdak profilde az veya aşırı rezeksiyon, düzensizlik, düz veya eğri olup olmadığına bakılır. Burun septum kıkırdağının ön açısı (anterior septal açı) muayene edilerek papağan burnu (pollybeak) deformitesine katkısı değerlendirilir.
Tipin değerlendirilmesinde; simetri, projeksiyon, rotasyon, alar-kolumellar ilişki, alt burun kıkırdaklarını durumu değerlendirilir. Tip destekleri, septum kıkırdağının ucu değerlendirilir. Burun içi ve dışındaki tüm kesiler değerlendirilir. Mümkün olan greft varlığı değerlendirilir.

Fonksiyonel Değerlendirme;

Statik ve dinamik valv kollapsı (burun valfinde daralma-çökme) revizyon rinoplasti hastalarında yaygın olarak gözlenir. Burun yan duvarı darlığı ve burun kanatlarında nefes alırken çökme burun valfi daralmasının belirgin özelliklerindendir. Hastanın normal ve derin nefes alma esnasında gözlenmesi doğrudan tanı koydurabilir. Modifiye cottle manevrası (buşon küreti ile burun yan duvarı desteklendiğinde hastada sübjektif olarak nefes almada belirgin düzelme olması) tanıyı destekler.
Anterior rinoskopi ile septum deviasyonu, alt konka hipertrofisi (burun eti büyümesi), sineşi (yapışıklık), bant skar, septal perforasyon ve diğer anormallikler saptanabilir. Ancak bu muayenede hastaların yaklaşık %40 ında bazı anormallikler (adenoid hipertrofisi, orta konka hipertrofisi, konka bülloza, koanal stenoz, nazal polip, kronik sinüzit, ..) görülemeyebilir. Bu nedenle mutlaka endoskopik muayene yapılmalı ve gerektiğinde sinüs tomografisi çekilmelidir.

Fotoğraf çekimi ve Bilgisayar Analizi;

Revizyon rinoplastide de fotoğraf çekimi primer rinoplastideki gibidir. Standart fotoğraf çekiminde burun; önden, alttan, sağ yan(profil), sağ oblik(45°), sol yan(profil), sol oblik(45°) olmak üzere 6 farklı açıdan fotoğraf çekilir.  Ben standart fotoğraf çekimi haricinde gülerken ve yukarıdan da burnun fotoğrafını çekiyorum. Gülerken çekilen fotoğraf burun ve dudak ilişkisini gösterirken, burundaki orta hattan sapmalar en iyi yukarıdan çekilen fotoğraflarda görülebiliyor. Daha sonra fotoğraflar bilgisayara aktarılır, özel bir program sayesinde yüzünüze en uygun burun şekli tasarlanır. Tasarım aşamasında hedeflenen burnun gerçekçi ve ulaşılabilir olması gerekir. Aksi halde hayal kırıklığı yaşanabilir. Tasarım ameliyatı planlamada oldukça yardımcı olur ancak bilgisayarda oluşturulan görüntünün ameliyat sonunda birebir aynısı olamayabileceği ancak son derece yakın bir görünüme ulaşılabileceği bilinmelidir.
Hastaya açık davranmak, olası olumlu veya olumsuz sonuçlar konusunda bilgilendirmek gerekir. Her revizyon cerrahının amacının başarılı ve hastayı memnun edecek sonuç elde etmek olduğu şüphesizdir. Ancak daha iyi bir sonuç elde edilemeyeceği şüphesi yoğunsa cerrahi sınırları zorlamamak gerekir. Bu durum hastayla paylaşılmalıdır. “Primum Nihil Nocere” (Önce zarar verme!) tıbbın temel kuralıdır.
Ameliyat öncesinde sürekli kullandığınız ilaçlar, kronik hastalıklar (hipertansiyon, şeker hastalığı vs.), daha önce geçirilmiş ameliyatlar, alerji, kanama problemi gibi konularda mutlaka doktorunuzu bilgilendiriniz.Ameliyattan 10 gün önce aspirin ve benzeri (naproksen, ibuprofen,..) kan sulandırıcı ağrı kesicilerin, A vitamini, Gingo biloba’nın kesilmesi (morluk ve şişliği artırabilirler), 5 gün önce alkolün kesilmesi (ödemi artırabilir), sigaranın kesilmesi (yara iyileşmesini geciktirir, anestezi sonrası akciğer problemlerini artırır, enfeksiyon riskini artırır) önerilir.

Revizyon Rinoplasti Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Revizyon rinoplastide de primer rinoplastideki gibi açık veya kapalı yaklaşımla yapılabilir.  Burada şunu baştan bilmek gerekir; açık ya da kapalı yaklaşım, ameliyat tekniği değil burnun kıkırdak ve kemik yapılarına ulaşmak için kullanılan yoldur. Açık veya diğer adıyla Eksternal yaklaşımda kolumellaya (burun deliklerini birbirinden ayıran yapı) ters V veya W şeklinde yapılan küçük bir kesi sonrası cilt kaldırılarak burnun kıkırdak ve kemik yapılarına ulaşılır. Ameliyatın son aşamasında ciltteki kesi dikilerek kapatılır. İyileşme sonrası bu kesi izi normalde fark edilmez, ancak çok yakından ve dikkatli bakıldığında fark edilebilir. Kapalı yaklaşımda ise tüm kesiler burun içinden yapılır. Burada açık veya kapalı yaklaşımdan biri diğerinden daha iyidir diye bir kural yoktur. Burada belirleyici olan burna ne gibi müdahaleler gerektiği ve bu müdahalelerin eksiksiz biçimde hangi yaklaşımla yapılabileceğidir. Kapalı yaklaşımın avantajı; burun ucu (tip) destek mekanizmalarını pek bozmaması, daha az travmatik olması, iyileşmenin daha kısa sürmesi, ameliyat sonrası ödemin daha çabuk düzelmesi, burun ucunda his kaybı olmaması olarak sayılabilir. Eğri burunlar, major revizyon gerektiren burunlar, burun ucunda belirgin asimetrisi olan burunlarda ve yarık dudak rinoplastisinde açık yaklaşımı tercih ediyorum. Açık yaklaşımın avantajı ise burnun tüm kıkırdak ve kemik yapılarına hakim olunabilmesi ve her türlü greft ve sütür (dikiş) teknikleri uygulamalarına olanak sağlamasıdır.  

Revizyon cerrahisi primer cerrahiden farklılıklar içerir. Doku planları sıklıkla daralmış, bizim için çok değerli olan kıkırdak ve kemik dokular aşırı veya asimetrik bir şekilde çıkarılmış ve iyileşme sırasındaki güçler zayıf veya zayıflatılmış kıkırdakları bükmüştür. Bu durum ameliyat esnasında daha dikkatli ve nazik çalışmayı gerektirir.Deri ve yumuşak doku revizyon rinoplastide çok önemlidir. Çoğu zaman ciltte bir skar (nebde) dokusu olabilir. Revizyon rinoplastide primer rinoplastiye göre daha yoğun bir inflamatuar doku cevabı olur. İnce derili hastalarda tüm çıkıntılı yapılar törpülenmeli, greftler düzgün şekilde inceltilmeli, gerekirse fasiya ile sarılarak kullanılmalıdır. Kalın deride ise burun ucunu stabil tutmak ve derinin ağırlığını taşıması için güçlü kıkırdaklara ihtiyaç vardır. Kalın derililerde şişlikler daha geç düzelir (lenfatik drenaj geç düzelir), bazen 2 yıl sürebilir.Ameliyat süresi burnun şekline ve yaklaşıma göre 30 dakika ile 4 saat arasında değişir. Minik rötüşler 30 dakikada yapılabilirken major revizyonlar ortalama 3-4 saat sürebilir. Revizyon rinoplastide çoğu zaman greft ihtiyacı olur. Daha önce ameliyat geçirildiği için burun septum kıkırdağı çoğu zaman kullanılmış veya yetersizdir. Bu durumda kulaktan veya ihtiyaca göre kaburgadan kıkırdak almak gerekebilir. Bu gibi durumda ameliyatın süresi daha da uzar. Ancak şunu unutmamak gerekir ki önemli olan ameliyatın süresi değil sonucudur!

Revizyon rinoplastisinin başarısı; iyi gelişmiş muhakeme, yetenek, bilgi birikimi ve hepsinden önemlisi deneyime bağlıdır. Bu süreçte cerrahın çok iyi anatomi bilgisine sahip olması, cerrahi yaklaşımları iyi biliyor olması gerekir. Ayrıca cerrah istenmeyen zorluklar ve sonuçlar karşısında ne yapacağını bilmesi gerekir. Hastalar ameliyat sonrasında da uzun süre takip edilmelidir.

Rinoplastide felsefem; hastanın burun ameliyatını yapan ilk ve son cerrah olmak, Revizyon rinoplastide ise hastayı mutlu etmek ve burun ameliyatını yapan son cerrah olmaktır.

Ameliyat sonrası süreç Primer Rinoplastideki gibidir.

2014 - 2019 © Copyright DOÇ. DR. AHMET İSLAM Tüm hakları saklıdır.